sikkerhed_kontrolskema_rh

MR-sikkerhed

Kontrolskema - Rigshospitalet



Kontrolskema



Kontrolskema

Udvidet kontrolskema til RIS, Beta-version

Udarbejdet af MR-sikkerhedsgruppen på RH (afd. 3023)


Klik her for printervenlig version


Info

Kontrolskemaet udfyldes af henvisende læge, som gennemgår dette med patienten. For ambulante patienter fremsendes det udfyldte skema til patienten sammen med indkaldelsesbrevet til MR-scanning. Hvis patienten har ændringer eller tilføjelser til et allerede udfyldt kontrolskema, skal henvisende afdeling informeres om dette.


Patientdata


Afdeling: ______________________________


Kontakttelefon: _________________________


Patientens navn:  _______________________


Patientens CPR-nummer:  ________________


Patientens vægt:  _______________________


Patientens højde: _______________________


Er patienten tidligere MR-scannet?  _________


 

Sikkerhedsscreening


Hjernen

Har patienten fået indsat metal ved neurokirurgiske operationer?


Hvis ’ja’, noter type: ____________


Har patienten fået indsat aneurismeclips?


Hvis ’ja’, noter hvilet: ____________


Hvis ’ja’, noter operationstidspunkt: ____________


På hvilket hospital er operationen blevet udført: ____________


 

Øre

Har patienten fået indsat kunstig øreknogle af metal?


Hvis ’ja’, noter type: ____________


Har patienten intracoclear stimulator?


Hvis ’ja’, noter type: _____________


Har patienten benforankret høreapparat?



Øjne

Har patienten på noget tidspunkt fået metalsplinter i øjnene (evt. splinter fra svejsning) som ikke er blevet fjernet?



Mundhule

Har patienten en tandprotese med magnetisk fæste?

 


Hjerte og kar

Har patienten fået indsat metal ved karkirurgiske operationer?


Hvis ’ja’, noter type: _____________


Har patienten pacemaker eller ICD-enhed?


Hvis ’ja’, noter type: _____________


Har patienten efterladte pacemakerelektroder i kroppen?


Har patienten mekanisk hjerte eller aortaklapprotese?


Hvis ’ja’, noter type: _____________


Har patienten hjerteovervågning fra Medtronic Reveals (model XT/DX)?


Har patienten indopereret stents/aortastents?


Hvis ’ja’, noter type: _____________


 

Generelt

Har patienten hudclips, agrafiklemmer, Michelles klemmer mm?


Hvis ’ja’, noter type: _____________


Bærer patienten insulinpumpe, neurostimulator, neuroshunt eller kunstig sphincter?


Hvis ’ja’, noter type: _____________


Har patienten blærekateter med termoføler?


Har patienten indopereret andre metaldele, magneter eller proteser end anført ovenfor?


Hvis ’ja’, noter type: _____________



Graviditet

Er patienten gravid?


Hvis ’ja’, angiv trimester: _________________________


 

Øvrige informationer

Er patienten allergisk over for MR-kontraststof eller stesolidpræparater?


Hvis ’ja’, angiv hvilket: ______________


Har patienten nedsat nyrefunktion?


Hvis ’ja’, noter patientens serumcreatinin: __________


Er patienten i hæmodialyse?


Hvis ’ja’, angiv ugedage: _________________________


Kan patienten ligge stille i 15 minutter af gangen i samlet 45 minutter?


Klaustrofobi

Hvis patienten lider af klaustrofobi og dermed har behov for angstdæmpende medicin inden undersøgelsen, kan der ordineres Alprazolam 1 mg som indtages 30 minutter inden undersøgelsen.


Kontraindikation til Alprazolam: Søvnapnø, myastenia graves samt indtagelse af anden beroligende medicin. Efter indtagelse af Alprazolam anbefales det at man ikke fører automobil eller betjener ’farlige’ maskiner i 24 timer herefter.


Dato:  __________________


Læge: __________________


 


Bo Haugaard Jørgensen

Utopia Group

Ved Skovgærdet 64B

2750 Ballerup

Telefon: 5176-6842

info@mrscanning.com

Copyright © All Rights Reserved

Utopia Group

2008-2019