sikkerhed_kontrolskema_ris

MR-sikkerhed

Kontrolskema - RIS


Kontrolskema

Standard RH-RIS-kontrolskema



Klik her for printervenlig udgave...



Har patienten allergi over for MR kontraststoffer?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten fået implanteret pacemaker eller defibrilator?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten fået indopereret hjerteklapprotese?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten neurostimulator, artefic. sphincter eller lign.?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten stapesprotese af metal eller intracoclear stimulator?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten fået indsat metal ved en neurokirurgisk operation?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten fået indsat metal ved en kardiologisk operation?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten indopereret metaldele eller magneter, eksempelvis tandprotese eller andre proteser?


Hvis ’ja’, noter type: ____________________


Har patienten nedsat nyrefunktion?


Hvis ’ja’, noter patientens serumcreatinin: __________


Er patienten i hæmodialyse?


Hvis ’ja’, angiv ugedage: __________


Er patienten gravid?


Hvis ’ja’, angiv trimester: __________


Har patienten klaustrofobi?


Hvis ’ja’ - Kan undersøgelsen gennemføres efter præmedicinering?


Angiv patientens vægt: __________


 


Dato: ________________________________________


Læge: _______________________________________




Bo Haugaard Jørgensen

Utopia Group

Ved Skovgærdet 64B

2750 Ballerup

Telefon: 5176-6842

info@mrscanning.com

Copyright © All Rights Reserved

Utopia Group

2008-2019