Info
Kontrolskemaet udfyldes af henvisende læge, som gennemgår dette med patienten. For ambulante patienter fremsendes det udfyldte skema til patienten sammen med indkaldelsesbrevet til MR-scanning. Hvis patienten har ændringer eller tilføjelser til et allerede udfyldt kontrolskema, skal henvisende afdeling informeres om dette.
Patientdata
Afdeling: _________________________________________
Kontakttelefon: ____________________________________
Patientens navn: __________________________________
Patientens CPR-nummer: ___________________________
Patientens vægt: __________________________________
Patientens højde: __________________________________
Er patienten tidligere blevet MR-scannet? _______________
Har patienten kendt allergi over for kontraststoffer? ________
Nedsat nyrefunktion? _______________________________ Hvis 'Ja', noter eGFR ______________
Er patienten gravid? ________________________________ Hvis 'Ja', noter trimester ___________
Har patienten klaustrofobi? ___________________________
Overordnet
Påklædning
Bemærk endvidere
Særlig agtpågivenhed
Pæmedicinering
Graviditet
Bo Haugaard Jørgensen
Utopia Group
Ved Skovgærdet 64B
2750 Ballerup
Telefon: 5176-6842
info@mrscanning.com
Copyright © All Rights Reserved
Utopia Group
2008-2020